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Arthrose de cheville

LA MALADIE

L'articulation de votre cheville est touchée par une maladie que l'on appelle l'arthrose. Il s'agit d'une dégradation du revêtement cartilagineux permettant le glissement sans frottements des os entre eux.

Les causes de l'atteinte articulaire sont multiples. Il peut s'agir d'une arthrose secondaire à une fracture ou à une rupture ligamentaire ancienne, plus rarement elle est en rapport avec un rhumatisme articulaire (polyarthrite rhumatoïde). Parfois aucune cause n'est retrouvée et on parle alors d'une arthrose primitive. L'évolution en l'absence de traitement est la persistance ou l'aggravation des douleurs.

C'est une maladie responsable progressivement d'une raideur qui associée aux douleurs entraine une boiterie et une diminution du périmètre de marche. Les déplacements deviennent difficiles. La qualité de vie diminue.

LE TRAITEMENT

Il n'existe pas actuellement de médicaments qui guérissent l'arthrose. Au mieux, ils ralentissent son évolution et diminuent les douleurs. Le traitement médical associe les règles hygiéno-diététiques aux antalgiques et aux anti-inflammatoires. Des infiltrations peuvent être effectuées avec des résultats variables.

Lorsque le traitement médical n'est plus efficace, une chirurgie est possible.

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ARTHRODESE DE CHEVILLE

Il n'existe pas actuellement de médicaments qui guérissent l'arthrose. Au mieux, ils ralentissent son évolution et diminuent les douleurs. Le traitement médical associe les règles hygiéno-diététiques aux antalgiques et aux anti-inflammatoires. Des infiltrations peuvent être effectuées avec des résultats variables.

Lorsque le traitement médical n'est plus efficace, une chirurgie est possible.

ARTHRODESE DE CHEVILLE

L'arthrodèse de cheville consiste à bloquer l'articulation en bonne position (tibia et astragale).

Il existe d'autres alternatives et notamment la prothèse de cheville. Le choix entre une prothèse ou une arthrodèse dépend de nombreux facteurs et se fait au cas par cas. Il reste encore de nombreuses contre-indications absolues ou relatives à la prothèse de cheville (antécédents infectieux, qualité osseuse médiocre, perte importante du stock osseux, cheville désaxée, surcharge pondérale, laxité ligamentaire importante, raideur sévère .). Il existe des avantages et des inconvénients propres à chacune de ces opérations. La décision entre les deux techniques doit être prise après une discussion argumentée en consultation.

Un bilan radiographique est réalisé et comprend au minimum des radiographies de la cheville en charge et un scanner.

La chirurgie est effectuée sous anesthésie générale et ou locorégionale. L'incision cutanée est réalisée devant ou sur le côté de la cheville. Elle est adaptée selon les cas. Le reste du cartilage est enlevé, puis la cheville est fixée par différents moyens (le plus souvent des vis ou des plaques). Un drain est mis en place permettant d'évacuer l'hématome. Une botte en résine pour immobiliser la cheville est mise en place pour huit semaines. L'appui n'est pas autorisé.

CONSIGNES POSTOPERATOIRES

Le lever est possible le lendemain de l'intervention. L'appui n'est pas autorisé pour une durée de huit semaines. Un traitement anticoagulant est prescrit pendant l'immobilisation pour éviter une phlébite.

L'hospitalisation est de 3 à 4 jours. Il est impératif de respecter une mise au repos relative du membre opéré avec surélévation afin d'éviter les complications cutanées qui peuvent être redoutables et font le lit de l'infection.

Vous êtes revu à 15 jours pour vérification de la cicatrice et changement de la botte.

Après huit semaines, l'immobilisation est levée et la marche est reprise. Dans certains cas, l'appui peut être encore protégé par une botte de marche quelques semaines. La rééducation débute après la levée de l'immobilisation. L'objectif est une marche sans douleur et sans boiterie entre 3 et 6 mois. La reprise de la conduite automobile et de l'activité professionnelle dépendront de votre récupération (3 à 6 mois).

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COMPLICATIONS

Les plus fréquentes

La phlébite : Il s'agit d'un caillot qui se forme dans les veines du mollet. Il peut migrer et causer une embolie pulmonaire.

Comme toute chirurgie, il existe un risque d'hématome qui se résorbe en règle générale tout seul. Il peut exceptionnellement nécessiter un drainage chirurgical.

La cicatrisation peut nécessiter des soins prolongés.

La consolidation osseuse est obtenue dans un délai de trois mois. L'absence de fusion osseuse après six mois est un signe de l'échec de la consolidation osseuse (pseudarthrose) et nécessite le plus souvent une nouvelle intervention

Plus rarement

L'algodystrophie est un phénomène douloureux et inflammatoire survenant dans les semaines ou les mois suivant l'intervention. Elle est imprévisible. L'évolution peut durer plusieurs mois. Le traitement est médical avec une rééducation adaptée et une prise en charge spécifique de la douleur.

L'infection reste une complication rare. Elle est possible dans les suites précoces mais aussi bien après l'intervention. Une infection peut conduire à une nouvelle chirurgie. Il est déconseillé de fumer pendant la période pré et post opératoire. Le tabac augmente de manière significative le risque d'infection.

Rarement, le positionnement de l'arthrodèse peut poser problème et nécessiter des semelles orthopédiques et un chaussage adapté. Il peut être nécessaire de repositionner l'arthrodèse par une nouvelle intervention.

Le blocage de la cheville entraîne une sur sollicitation des autres articulations du pied, qui pourront se dégrader à long terme. Il sera parfois nécessaire de les opérer.

La liste n'est pas exhaustive. Toutes les complications ne peuvent être détaillées.

LES RÉSULTATS ATTENDUS

La récupération complète et la marche fluide nécessitent un délai de 1 an. Le résultat attendu est une marche indolore. Le travail est repris entre 3 à 6 mois (variable selon les cas). Une adaptation du poste de travail peut s'avérer nécessaire. Les activités sportives sont autorisées après plusieurs mois.

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PROTHESE DE CHEVILLE

En accord avec votre chirurgien et selon la balance bénéfice-risque, il vous a été proposé une prothèse de cheville. Le chirurgien vous a expliqué les autres alternatives et notamment l'arthrodèse de cheville (blocage définitif de l'articulation). Le choix entre une prothèse ou une arthrodèse dépend de nombreux facteurs et se fait au cas par cas. Il existe des avantages et des inconvénients propres à chacune de ces opérations. La décision entre les deux techniques doit être prise après une discussion argumentée en consultation. Il va de soi que votre chirurgien pourra, le cas échéant, et en fonction des découvertes peropératoires ou d'une difficulté rencontrée, procéder à une arthrodèse jugée par lui plus profitable à votre cas spécifique.

Un bilan radiographique complet est réalisé permettant de confirmer le diagnostic et de prévoir la chirurgie. Il comprend au minimum des radiographies de la cheville en charge et un scanner.

La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale et ou anesthésie locorégionale. Une anesthésie péridurale est aussi possible. Une cicatrice est réalisée à la face antérieure de la cheville de taille adaptée selon les cas. Les surfaces articulaires sont coupées (tibia et talus) et remplacées par la prothèse. Ces coupes sont calculées très précisément pour être adaptées à la taille de la prothèse choisie. La prothèse est constituée de deux pièces métalliques, l'une est fixée au niveau du tibia, l'autre au niveau du talus. Entre ces deux pièces, un insert en plastique permet de reproduire exactement les mouvements de la cheville.

Des gestes complémentaires peuvent être associés à la prothèse. Le plus souvent, il s'agit d'un allongement per cutané du tendon d'achille qui permet d'améliorer la mobilité de votre cheville. Des gestes ligamentaires peuvent être également nécessaires pour équilibrer et stabiliser la prothèse.

L'opération dure habituellement une heure trente environ.

A la fin de l'intervention, un drain est laissé en place permettant d'évacuer l'hématome. Le drain sera enlevé un à deux jours après l'opération. Une botte d'immobilisation est mise en place pour six semaines dans la plupart des cas.

CONSIGNES POSTOPERATOIRES

Le lever est autorisé dès le lendemain, mais l'appui est proscrit. Afin d'éviter les phlébites, un traitement anticoagulant est prescrit pendant l'immobilisation.

Après quelques jours d'hospitalisation, votre chirurgien autorisera votre sortie avec les ordonnances de soins nécessaires (antalgiques, AINS, anticoagulants). Il est impératif de respecter une mise au repos relative du membre opéré avec surélévation afin d'éviter les complications cutanées qui peuvent être redoutables et font le lit de l'infection.

Vous êtes revu à 15 jours pour vérification de la cicatrice et changement de la botte.

L'appui est autorisé après 3 semaines protégé par une botte de marche. L'immobilisation est levée à 6 semaines et la rééducation avec reprise de la marche est débutée. La reprise de l'activité professionnelle dépend du type de profession (de 3 semaines à 3 mois). La conduite automobile est autorisée à 6 semaines.

Les sports à risque ou qui nécessitent de courir vous sont déconseillés.

L'objectif de l'intervention est de marcher normalement sans douleur à 3 mois.

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COMPLICATIONS

La phlébite peut survenir en dépit du traitement anticoagulant. Il s'agit d'un caillot qui se forme dans les veines des jambes, celui-ci pouvant migrer et entrainer une embolie pulmonaire.

Comme toute chirurgie, il existe un risque d'hématome qui se résorbe en règle générale tout seul. Il peut exceptionnellement nécessiter un drainage chirurgical.

La cicatrisation, parfois délicate à obtenir, peut nécessiter des soins prolongés.

L'infection post opératoire précoce ou tardive est une complication rare mais elle reste possible même avec toutes les précautions. Elle est plus fréquente chez les patients fumeurs, les diabétiques ou plus généralement chez les patients immunodéprimés. Il est impératif de respecter les consignes postopératoires de repos et de contrôler l'absence de foyers infectieux à distance pouvant contaminer la prothèse (infection dentaire ou ORL par exemple).

Exceptionnellement, il arrive que l'insert en plastique entre les deux pièces métalliques se déplace et sorte de son logement. On parle de luxation. Il est alors nécessaire d'opérer une seconde fois pour remplacer l'insert.

La prothèse de cheville doit être surveillée régulièrement en consultation afin de dépister un éventuel descellement ou une usure de l'insert en plastique. Il faut également surveiller l'os environnant la prothèse à la recherche d'une résorption anormale (géodes).

Quelques patients présentent des douleurs persistantes après une prothèse sans qu'il soit retrouvé de cause évidente.

Enfin, il est toujours possible d'enlever la prothèse et d'effectuer une arthrodèse (blocage de l'articulation). Néanmoins il faut savoir que cette intervention nécessite souvent un apport d'os par une greffe en raison de la perte de l'espace dû au retrait de la prothèse.

La liste n'est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle peut survenir, liée à l'état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées.

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