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Chirurgie pied plat valgus

DEFINITION

La voute plantaire s'effondre (pied plat) et le talon est dévié le plus souvent en dehors (pied plat valgus).

Les variétés cliniques sont nombreuses. On distingue tout de même deux contextes différents:

  • Le pied plat congénital : il apparait dès la petite enfance. Dans la majorité des cas, il est bien supporté. Néanmoins certains de ces pieds plats de l'enfant se "décompenseront" à l'adolescence ou à l'âge adulte avec l'apparition d'une symptomatologie douloureuse.
  • Le pied plat dégénératif de l'adulte : il apparait le plus souvent après 50 ans. Il s'agit d'une défaillance du tendon du tibial postérieur qui ne parvient plus à maintenir la voute plantaire. Les patients se plaignent surtout de douleurs internes en raison de la souffrance du tendon tibial postérieur. Parfois la déformation en valgus est responsable de douleurs externes par conflit. Une surcharge pondérale aggrave la déformation.

Le diagnostic repose principalement sur l'examen clinique. On précisera la déformation et les lésions par des radiographies spécifiques en charge et une IRMN.

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TRAITEMENT

Dans un premier temps, on tentera un traitement par semelles orthopédiques et de la rééducation. On insistera sur les étirements du triceps et des fibulaires.

En cas de persistance des douleurs malgré le traitement médical adapté, on discutera du traitement chirurgical. Ce dernier dépend de nombreux facteurs :

Il faudra d'abord éliminer une synostose du tarse (pont osseux entre le calcanéus et le talus ou le naviculaire. Ensuite on jugera du caractère souple et réductible ou raide et irréductible de la déformation.

On pourra alors proposer schématiquement:

- En cas de synostose calcanéonaviculaire isolée:

Une simple résection du pont osseux.

- En cas de déformation souple chez l'enfant:

La mise en place d'un implant entre le calcanéus et le talus qui corrigera la déformation si elle est souple.

- En cas de déformation modérée et souple chez un patient non obèse :

Une ostéotomie (section osseuse) du calcanéum fixée par du matériel (vis, plaque, agrafe.) associée à un renfort tendineux du tibial postérieur le plus souvent par un transfert du fléchisseur des orteils. On y associera parfois une ostéotomie complémentaire du médio pied pour compléter la réduction. Cette intervention est dite "conservatrice" car elle conserve les mobilités articulaires du pied. En revanche elle comporte un risque de récidive de la déformation surtout chez le patient en surcharge pondérale.

- En cas de déformation raide, sévère, arthrosique, rhumatoïde, de surcharge pondérale ou en cas de synostose Talo calcanéenne :

Une arthrodèse (blocage du pied dans la bonne position). Cette intervention est dite "non conservatrice" car elle ne conserve pas les mobilités du couple de torsion du pied. Malgré tout, vous conservez la mobilité de la cheville ce qui vous permet de marcher tout à fait normalement sur un terrain plat. La marche est plus difficile sur terrain en devers ou mou (sable). Elle a l'avantage d'éviter le risque de récidive. En revanche elle expose à long terme au risque de dégradation arthrosique des articulations adjacentes (cheville avant pied).

Des allongements tendineux (triceps, fibulaires) peuvent être associés à ces différents traitements. On peut également effectuer des gestes de réparation (tibial postérieur, sprint ligament).

La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale et ou locorégionale. Une botte d'immobilisation est mise en place pour s i x à huit semaines selon les interventions.

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CONSIGNES POSTOPERATOIRES

Le lever est autorisé dès le lendemain, mais l'appui est proscrit pour une durée de six à huit semaines. Afin d'éviter les phlébites, un traitement anticoagulant est prescrit pendant l'immobilisation.

Après quelques jours d'hospitalisation, vous sortirez avec les ordonnances de soins nécessaires (antalgiques, AINS, anticoagulants). Il est impératif de respecter une mise au repos relative du membre opéré avec surélévation afin d'éviter les complications cutanées qui peuvent être redoutables et font le lit de l'infection.

Vous êtes revu à 15 jours pour vérification de la cicatrice et changement de la botte.

Après six à huit semaines, l'immobilisation est levée et la marche est reprise. Dans certains cas, l'appui peut être encore protégé par une botte de marche quelques semaines. La rééducation débute après la levée de l'immobilisation. L'objectif est une marche sans douleur et sans boiterie entre 3 et 6 mois. La reprise de la conduite automobile et de l'activité professionnelle dépendront de votre récupération (3 à 6 mois).

COMPLICATIONS

Les plus fréquentes :

La récidive de la déformation en cas de chirurgie conservatrice.

La correction incomplète de la déformation peut nécessiter le port de semelles orthopédiques voir une nouvelle intervention.

La raideur quasi inévitable en cas d'arthrodèse.

La phlébite peut survenir en dépit du traitement anticoagulant. Il s'agit d'un caillot qui se forme dans les veines des jambes, celui-ci pouvant migrer et entrainer une embolie pulmonaire.

Comme toute chirurgie, il existe un risque d'hématome qui se résorbe en règle générale tout seul. Il peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical.

La cicatrisation, parfois délicate à obtenir, peut nécessiter des soins prolongés.

La consolidation osseuse est obtenue dans un délai de trois mois. L'absence de fusion osseuse après six mois est un signe de l'échec de la consolidation osseuse (pseudarthrose) et nécessite le plus souvent une nouvelle intervention.

Plus rarement :

L'algodystrophie est un phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois des années), entrainant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois, une prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles.

L'infection est une complication rare mais grave. Elle peut survenir même très longtemps après la chirurgie et peut provenir d'une infection à distance de la cheville, comme une infection dentaire ou urinaire. Une infection peut conduire à une nouvelle chirurgie. Il vous est fortement déconseillé de fumer pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d'infection.

Le blocage d'une articulation entraînera une sur sollicitation des autres articulations du pied, qui pourront se dégrader à long terme et nécessiter elles-mêmes une prise en charge chirurgicale.

La liste n'est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle peut survenir, liée à l'état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.

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